КОМПРЕСІЙНІ ВИРАЗКИ (ПРОЛЕЖНІ, ДЕКУБІТАЛЬНІ ВИРАЗКИ): УСКЛАДНЕННЯ ТА СТРАТЕГІЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ В УМОВАХ ПАЛІАТИВНОГО ВІДДІЛЕННЯ З ПОЗИЦІЙ КЛІНІЧНОГО ДОСВІДУ

Анотація

Пролежні (син. належки, декубітальні виразки) виникають унаслідок хронічного здавлення, ішемії м’яких тканин і нейротрофічних змін, недостатнього харчування та догляду, нетримання сечі та калу, порушення обміну речовин унаслідок основного захворювання; їх виникненню сприяють локальні розлади мікроциркуляції, метаболічні порушення. Сучасні наукові дослідження переважно спрямовані на розроблення стратегії та методів лікування вже сформованих пролежнів, які є місцевим гнійно-некротичним процесом. Немає чіткого консенсусу щодо критеріїв готовності компресійних виразок (що впливає на результат операції) до хірургічного лікування, що в кінцевому підсумку визначає тривалість стаціонарного лікування паліативного хворого. Метою роботи було оптимізувати у клініці паліативної допомоги стратегію комплексного хірургічного лікування пролежнів III–IV стадій та гнійних ускладнень. Проаналізовано та досліджено випадки компресійних виразок (пролежнів, декубітальних виразок), особливо III–IV стадій, у відділенні паліативної допомоги. Загальна вибірка ретро- та проспективного аналізу включала результати комплексного лікування 412 пацієнтів віком 40–93 років: 174 чоловіків та 238 жінок із пролежнями м’яких тканин. Пролежні I і II стадій лікували консервативно. За наявності гнійних ускладнень проведена комплексна хірургічна санація. Клінічні плани та лікування включали адекватну нутритивну підтримку, декомпресію області, санацію пролежнів антисептиками, хірургічне втручання (за необхідності), адекватний місцевий та системний контроль інфекції та корекцію фонових супутніх захворювань. На основі авторської клінічної класифікації та стратегії DOMINATE ми створили спрощену стратегію, патогенетично обґрунтовану та адаптовану для лікування пролежнів у відділенні паліативної допомоги з адекватною послідовністю надання допомоги та комплексної терапії. У разі неможливості одночасного видалення усіх некротичних утворень із погляду моніторингу загального стану пацієнта або утворення додаткового/повторного некрозу застосовували тактику комплексного лікування за стандартними клінічними протоколами, тактику повторних програмних санацій/ренекректомій та антибактеріальну терапію. Запропоновані нами клінічні критерії класифікації та адаптована клінічна стратегія NODITE прості та легкі у використанні. Суттєве зменшення больового синдрому, ознак гнійно-некротичного запалення, ефективна вторинна профілактика ускладнень становлять комплекс критеріїв ефективності та економічної доцільності, який, на нашу думку, визначає можливість упровадження у клінічну практику. За стратегією NODITE у половини пацієнтів основної групи ми виявили повне загоєння ускладнених пролежнів до 60 днів, тоді як у контрольній групі цей показник становив лише 35,7%. Показано, що адекватне локальне обмеження, санація проблемної зони та використання спеціальних протипролежневих матраців у відділеннях паліативної допомоги сприяють регресу патологічного процесу, появі грануляції та крайової епітелізації рани. Стратегія профілактики, догляду та лікування ускладнених пролежнів включає N (Nutrition) – адекватну нутритивну підтримку; O (Offloading) – розвантаження, декомпресію – зменшення зовнішнього тиску на ділянку пролежнів за допомогою спеціальних засобів догляду та ортопедичних пристроїв, що сприяє проліферативній фазі ранового процесу; D (Debridement) – розтин, видалення гною та некрозу з рани з точною прецизійною поетапною некр- та (за необхідності) секвестрнекректомією, дренуванням гнійної порожнини; I (інфекція) – найбільш доцільна комбінація загальної антибіотикотерапії та місцевого застосування антисептиків і антибіотиків; Т (tissue management) – створення відповідного середовища в рані, догляд та стимуляція крайової епітелізації; Е (навчання) – надання відповідного комплексного догляду, спостереження за динамікою пролежнево-раневого процесу та корекція місцевого венозного та/або лімфатичного стазу.